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Spermiologie et assistance médicale à la procréation

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Pour toutes les analyses de spermiologie, un rendez-vous auprès du Service Client  du Laboratoire Biolille, situé au 17 rue de la Digue, est nécessaire (tél. 03 20 40 42 24).

  • Généralités

Le sperme est constitué d'un liquide appelé « plasma séminal » ou encore « liquide séminal », produit par des glandes lors de l'éjaculation (la prostate, les vésicules séminales, les épididymes), dans lequel vont nager les spermatozoïdes, produits par les testicules.
Votre médecin peut vous avoir prescrit une ou plusieurs analyses de sperme pour évaluer la production et la qualité des spermatozoïdes, du sperme, dans le cadre d'un désir d'enfant, ou encore avant une intervention ou un traitement pouvant induire une diminution de la production de spermatozoïdes.
Pour toute analyse de sperme, le recueil de sperme se fait par masturbation, au laboratoire. Le laboratoire Biolille dispose de salles dédiées au recueil de sperme, qui sont situées à l'écart, afin d'assurer une parfaite discrétion. Afin de faciliter le recueil de sperme, des revues sont disponibles en toute discrétion.

  • Préconisations et modalités pour le recueil de sperme

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Les analyses de spermiologie

  • Spermogramme et spermocytogramme

Le spermogramme permet l’analyse quantitative et qualitative des spermatozoïdes, et évalue également en partie la qualité des sécrétions des glandes associées, après un recueil de sperme par masturbation La production de spermatozoïdes par les testicules se met en place à la puberté, et est ensuite un phénomène continu, mais qui peut présenter des fluctuations importantes pour un même individu, sans problème de santé. En cas de résultats pathologiques, il peut être souhaitable de répéter l’examen après 3 mois, notamment en cas de problème médical survenu dans les 3 mois précédent le spermogramme.

Le spermocytogramme évalue la morphologie des spermatozoïdes, après un recueil de sperme par masturbation.

Deux classifications existent pour analyser la morphologie des spermatozoïdes, une classification française, dite de David, et une classification internationale, dite de Kruger.

Le laboratoire Biolille a pris le parti, depuis 2011, de s’équiper d’un automate permettant une analyse reproductible de la morphologie des spermatozoïdes, selon la classification internationale de Kruger, reconnue par l’Organisation Mondiale de la Santé. Lors de la révision des normes de l’OMS en 2010, une étude réalisée sur une population de plus de 1500 hommes fertiles (ayant eu un enfant), a montré que 95% de ces patients fertiles avaient un pourcentage de spermatozoïdes ayant une forme dite typique, supérieure à 4%. Egalement, de nombreuses études portant sur la morphologie des spermatozoïdes d’hommes dont le couple avait des difficultés à concevoir naturellement, ont montré qu’un pourcentage de formes typiques inférieur à 4% était corrélé à des taux de grossesse diminuée en fécondation in vitro. Le pourcentage « limite » de formes typiques retenu est donc de 4%.

  • Spermoculture

La spermoculture est la recherche de microbes, de germes pathogènes, dans le sperme, recueilli par masturbation.

Normalement, le sperme est « stérile », c’est-à-dire indemne de la présence de germes responsables d’infection. Mais il peut y avoir des infections du sperme, sans fièvre ni autre signe, qui peuvent être responsables d’infertilité. Au décours des tentatives d’Aide Médicale à la Procréation, si ces germes sont présents, il peut y avoir soit un risque infectieux pour la patiente lors d’insémination intra-utérines, soit des développements embryonnaires de mauvaise qualité lors de fécondation in vitro. C’est pourquoi cet examen est à renouveler régulièrement en cas de prise en charge en AMP.

  • Test de Migration-Survie, également appelé test d’optimisation

Cette recherche est soumise à une demande d’entente préalable (voir auprès de votre médecin ou du laboratoire) et que vous devez adresser à votre caisse d’assurance maladie au moins 2 semaines avant le RDV au laboratoire. En l’absence de réponse, cela équivaut à un accord de votre caisse pour effectuer l’examen.

Ce test permet de sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles et a priori les  plus fécondants, et d’évaluer quelle technique d’Aide Médicale à la Procréation, est la plus appropriée pour le couple après un recueil de sperme par masturbation. Afin de réaliser des inséminations intra utérines ou des fécondations in vitro dites « conventionnelles », il faut qu’il y ait au moins 1 million de spermatozoïdes de mobilité normale après ce test. En deçà de 1 million de spermatozoïdes de mobilité normale obtenus après un test de migration survie, une fécondation in vitro est proposée.

  • Test de dépistage d’anticorps anti-spermatozoïdes, Mar Test

Dans certains cas d’hypofertilité, bien que le nombre de spermatozoïdes soit satisfaisant, la mobilité peut être abaissée sans cause particulière, ou encore le test dit « post-coïtal » peut être médiocre alors que la qualité de la glaire cervicale est bonne. Une recherche d’anticorps anti-spermatozoïdes peut alors être proposée, la présence de ces anticorps pouvant dans certains cas être la cause de l’infertilité du couple.

On évalue alors le pourcentage de spermatozoïdes mobiles « agglutinés », soit par la tête, soit par le flagelle, à un support particulier. Les dernières études montrent que s’il y a moins de 50% des spermatozoïdes mobiles qui sont fixés au support, alors la présence de ces anticorps anti-spermatozoïdes n’est pas responsable de l’infertilité du couple.

  • Test de confirmation d’anticorps anti-spermatozoïdes, test de Friberg

Cette recherche est soumise à une demande d’entente préalable (voir auprès de votre médecin ou du laboratoire) et que vous devez adresser à votre caisse d’assurance maladie au moins 2 semaines avant le RDV au laboratoire. En l’absence de réponse, cela équivaut à un accord de votre caisse pour effectuer l’examen.

Ce test de confirmation n’est réalisé et remboursé que si le test de dépistage est positif. Au cours de ce test, une caractérisation du type d’anticorps et une quantification sont réalisées, à la fois dans le sperme obtenu par masturbation, mais aussi dans le sang.

  • Biochimie séminale

Cette recherche est soumise à une demande d’entente préalable (voir auprès de votre médecin ou du laboratoire) et que vous devez adresser à votre caisse d’assurance maladie au moins 2 semaines avant le RDV au laboratoire. En l’absence de réponse, cela équivaut à un accord de votre caisse pour effectuer l’examen

Lors d’une éjaculation, les spermatozoïdes produits par les testicules, vont traverser les voies génitales masculines, et certains segments traversés (les épididymes, les vésicules séminales et la prostate) vont fabriquer des substances, que l’on appelle des marqueurs biochimiques. Les marqueurs biochimiques sont retrouvés dans le sperme, obtenu après masturbation au laboratoire et sont dosés sur demande du médecin.

Un dosage abaissé pour un marqueur montre que le segment concerné ne fonctionne plus correctement :

  • un dosage augmenté peut signifier qu’il y a un phénomène inflammatoire ou infectieux de ce segment, qui va sécréter plus de marqueur en réponse à cette inflammation ou infection ;
  • un dosage diminué peut signifier qu’il y a un obstacle à l’écoulement de ces sécrétions, ou une diminution du fonctionnement du segment.

Les marqueurs étudiés sont : 

  • pour les épididymes : l’alpha-glucosidase ou  la carnitine
  • pour les vésicules séminales : le fructose
  • pour la prostate : le zinc, les phosphatases acides ou le citrate

L'Assistance Médicale à la Procréation (A.M.P.) englobe toutes les techniques nécessitant une manipulation in vitro, des gamètes (cellules sexuelles) soit uniquement mâles (spermatozoïdes) ou mâles et femelles (spermatozoïdes et ovocytes).Le but de ces techniques est de faciliter la rencontre des gamètes, et donc la fécondation : c'est une ASSISTANCE, comme son nom l'indique, pour les couples hétérosexuels, en âge de procréer, qui présentent une hypofertilité, régie par les textes de lois suivants :

  • Loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique
  • Décret no 2006-1660 du 22 décembre 2006 relatif au don de gamètes et à l'assistance médicale à la procréation
  • Arrêté du 3 août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation

Ces techniques sont de 3 ordres

  • Les inséminations intra utérines (voir chapitre ci-dessous)
  • La fécondation in vitro sans micromanipulation, également appelée FIV conventionnelle
  • La fécondation in vitro avec micromanipulation, également appelée ICSI, abréviation de Intra Cytoplasmic Spermatozoa Injection

Pour plus d'information sur l'AMP, rendez-vous rubrique AMP

 

Les inséminations intra utérines

Principes généraux

L’insémination intra-utérine est la technique d’AMP la plus simple, qui est proposée en 1er recours aux couples pour lesquels il n’y a pas de pathologie masculine ni féminine majeure :

  • la quantité et la qualité des spermatozoïdes sont satisfaisantes : au moins 1 million de spermatozoïdes de mobilité normale ont été recueillis lors d’un test de migration-survie, et une spermoculture réalisée dans les 6 mois précédent l’insémination montre qu’il n’y a pas de risque de transmettre une infection lors d’une insémination
  • les trompes de la patiente sont dites « perméables », la fonction ovarienne semble conservée.

Après une sélection au laboratoire des spermatozoïdes du conjoint, destinée à concentrer dans un milieu de culture les spermatozoïdes les plus mobiles et a priori les plus fécondants, les spermatozoïdes sélectionnés sont ensuite déposés dans la cavité utérine de la conjointe le jour de l’ovulation : les spermatozoïdes fécondants sont ainsi le plus proche possible du lieu de l’ovulation, n’ayant plus qu’à remonter vers les trompes à la rencontre de l’ovocyte récemment ovulé, un ovocyte ovulé restant fécondable plusieurs heures.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie accepte le remboursement de 6 cycles d’inséminations pour une grossesse avec accouchement.

Documents nécessaires

L’ensemble des documents demandés pour la réalisation des Inséminations Intra-Utérines au laboratoire d’AMP Biolille – Polyclinique du Bois répond aux exigences faites aux professionnels de médecine et biologie de la reproduction, décrites dans l’arrêté du 3 août 2010, relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation.

Vous pouvez télécharger la lettre d’information aux couples avant une 1ère insémination, qui vous aidera à constituer votre dossier avec toutes les pièces justificatives, qui seront à présenter au secrétariat du laboratoire lors de votre insémination. La demande d’Aide Médicale à la Procréation est à remplir par vous avec votre médecin, la feuille d'Informations à l'intention du laboratoire est à remplir par votre médecin : ces deux documents sont à ramener au laboratoire le jour de votre 1ère insémination.

  1. Lettre d’information aux couples avant une 1ère insémination
  2. Demande d’Aide Médicale à la Procréation, à remplir par le couple et le prescripteur
  3. Feuille d'informations à l'intention du laboratoire, à remplir par le prescripteur

Pensez également à vous munir d’une pièce d’identité (carte d’identité, passeport ou permis de conduire), de votre carte vitale et carte de mutuelle, et de l’ordonnance du médecin qui vous suit.

Stimulation, le monitorage et le déclenchement de l’ovulation

L’ensemble des publications montre qu’une stimulation de l’ovulation, de préférence par des gonadotrophines injectables, est préconisée de manière à augmenter les chances de grossesse, (excepté en cas de contre-indication à la stimulation), même pour les patientes semblant ovuler régulièrement (ESHRE Capri Workshop, Hum. Reprod. Update 2009). Cette stimulation vise à obtenir 1 à 3 follicules dits « dominants », qui sont susceptibles de contenir un ovocyte de qualité satisfaisante pour une fécondation ultérieure.

Cette stimulation est associée à un suivi échographique (aussi appelé « monitorage de l’ovulation ») et à un suivi hormonal (réalisé au moyen de prises de sang) pour suivre le mieux possible l’évolution et la qualité d’1 à 3 follicules dominants et décider du moment le plus propice à la réalisation de l'insémination.

Quand la maturation folliculaire est jugée optimale, il est alors possible de déclencher l’ovulation, au moyen d’une injection d’hormone différente de celles nécessaires à la stimulation. Cette injection est réalisée le soir, et l’insémination est alors prévue le surlendemain, l’ovulation se produisant dans les 36 à 40 heures suivant cette injection.

Dans certains cas, lors du suivi hormonal, le taux de l’hormone appelée LH, qui est l’hormone naturelle responsable de l’ovulation, augmente spontanément : c’est le début du pic de LH. Dans ce cas, l’insémination a lieu le plus souvent le lendemain de la prise de sang.

Enfin, il peut arriver que même avec des doses d’hormones faibles, la réponse soit trop importante (hyperstimulation), avec trop de follicules visibles à l’échographie, et donc un risque majeur de grossesses multiples dites de haut rang (triple, quadruple, etc...).  Dans ce cas, un arrêt de la stimulation est nécessaire, et il est préconisé que, s’il y a des rapports sexuels, ceux-ci soient « protégés ».

A l’inverse, dans d’autres cas, il peut y avoir une mauvaise réponse à la stimulation, nécessitant une augmentation des doses d’hormone, pouvant conduire à une annulation afin d’adapter ces doses lors d’une prochaine stimulation.

Recueil et le traitement du sperme

Le recueil de sperme se fait au laboratoire d’AMP, situé au pavillon du Bois, de la Polyclinique du Bois, le jour de l’insémination, par masturbation. Il s’effectue après un délai d’abstinence sexuelle (absence d’éjaculation) qui ne doit pas être supérieur à 7 jours. Il est même conseillé, pour les patients dont les paramètres spermatiques sont tout à fait normaux, d’avoir un rapport le soir du déclenchement de l’ovulation, ce qui peut augmenter les chances de grossesse pour l’insémination.

Le patient doit se présenter au laboratoire, muni d’une pièce d’identité en cours de validité, car un contrôle d’identité est toujours réalisé avant l’installation en salle, de sa carte vitale et carte de mutuelle, et de l’ordonnance du médecin.

S’il s’agit d’une première insémination, il convient de se munir également de l’ensemble des documents nécessaires (lien vers les documents nécessaires dans le mm fichier, supra) à l’autorisation du recours aux inséminations.

Le laboratoire d’AMP Biolille-Polyclinique du Bois dispose de 3 salles dédiées au recueil de sperme, qui sont situées à l’écart, afin de vous assurer une parfaite discrétion. Afin de faciliter le recueil de sperme, des revues sont disponibles, mais les patients peuvent apporter des supports vidéos personnels, en toute discrétion.

Pour le recueil de sperme, il est demandé aux patients, après un lavage soigneux des mains, de se laver soigneusement la verge à l’aide d’une lingette désinfectante fournie lors de l’installation en salle. Après recueil par masturbation dans un réceptacle stérile, les patients peuvent quitter le laboratoire, le réceptacle étant pris en charge par un membre du personnel du laboratoire, afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles et fécondants. Ces spermatozoïdes sélectionnés sont conservés dans une petite quantité de milieu de culture adapté, leur permettant de survivre dans ce milieu plusieurs heures, sans altération de leurs propriétés fécondantes. Cette suspension de spermatozoïdes est contenue dans une seringue, dans l’attente de l’insémination intra-utérine.

Insémination

La seringue contenant la préparation est mise dans une bouteille thermos permettant à la préparation de ne pas se refroidir (20-35°C). L’ensemble est remis au patient ou à la patiente environ 2 heures après l’heure du recueil, accompagné d’une sonde intra utérine (cathéter permettant de traverser le col utérin pour déposer la préparation de spermatozoïdes dans la cavité utérine), et d’une fiche de liaison à remettre au gynécologue. Un contrôle d’identité sera à nouveau réalisé auprès du patient ou de la patiente venant chercher la préparation.

Les spermatozoïdes sélectionnés restant fécondants plusieurs heures, et l’ovocyte restant fécondable plusieurs heures après l’ovulation, il n’y a pas d’inquiétude à avoir si l’insémination n’est pas réalisée dans l’heure qui suit la fin de la préparation des spermatozoïdes.

Après l’insémination, la patiente peut ensuite reprendre une activité normale, dans la plupart des cas.

Résultats des Inséminations intra-conjugales

Dans notre centre, nous avons réalisé en 2011, 1 103 cycles d’inséminations intra utérines avec sperme de conjoint, et les taux de grossesse échographiques étaient de 12.6% par cycle, indépendamment de l’âge des patientes, de la stimulation de l’ovulation. 84% des grossesses échographiques ont permis l’accouchement d’au moins 1 enfant.

En cas d’échec, il est possible de recommencer une tentative. Bien que 6 cycles d’inséminations intra utérines soient remboursés, il n’est pas toujours approprié d’aller jusqu’à 6 inséminations. La poursuite des IIU après 4 inséminations réalisées dans de bonnes conditions sans grossesse dépend de l’âge de la patiente, de la réserve ovarienne, et du type d’infertilité. Dans certains cas, il est souhaitable de ré-orienter le couple sans trop tarder, vers des techniques de fécondation in vitro.


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